“Що воно таке ця ковідна пневмонія, як вона розвивається і який вигляд вона має. Я спробую це пояснити через призму патофізіології і радіології максимально спрощеною мовою, аби не заплутати нікого. Отже, пневмонія (вона ж запалення легень) при наявності коронавірусної хвороби може бути, а може і не бути. Як і при наявності грипу чи аденовірусу. Взагалі вірусні пневмонії мало чим відрізняються одна від одної в плані картинки. А от вірусні від бактеріальних чи викликаних грибами відрізняються разюче. Напевне всі чули це знамените формулювання «матове скло», от саме через нього і відрізняються. Але це буде далі, спершу давайте прослідкуємо увесь шлях вірусу і що він робить”, – про це на своїй сторінці у Фейсбуці пише лікар-рентгенолог Михайло Сидоренко, інформує UAINFO.org.
“ Вірус потрапляє разом з повітрям до носоглотки, там повітря очищується від пилу, зволожується і нагрівається, далі воно потрапляє до ротоглотки, гортані, трахеї, бронхів, бронхіол (теж бронхи, але меншого діаметру і стінка дещо інакше влаштована) і далі до альвеол. Альвеоли ж це такі повітряні мішечки, з усіх боків вкриті клубком судин та сіткою сполучної тканини, інтерстицію, що тримає це все разом. Альвеоли здійснюють газообмін шляхом дифузії, кисень дифундує через стінку в судини, вуглекислий газ навпаки. Стінка альвеол складається з трьох типів клітин це пневмоцити першого порядку, пневмоцити другого порядку (далі пневмоцит 1, пневмоцит 2) та макрофаги. Пневмоцит 1 займається газообміном, пневмоцит 2 продукує речовину яка зветься сурфактантом – це густа рідина, яка вкриває стінку альвеоли і не дає їй злипатись, що дуже важливо. Макрофаги – це санітари, вони захоплюють тверді частинки, такі як пил, бактерії, чи тютюновий дим і тримають їх в собі поки ви живі. Якщо якийсь чужорідний організм, бактерія чи вірус потрапляє в цю компанію і провокує запалення це і зветься пневмонією.
В цій структурі нас цікавлять саме пневмоцити 2, оскільки вони містять рецептор ACE 2, який взагалі призначений для інших важливих справ, а коронавірус має на своїй поверхні протеїн S, що в купі працює як ключ і замок. Хитрість вдалась, вірус в клітині і використовує її ресурси для свого розмноження (реплікації). Закінчивши справу, вже мільйони вірусів розривають клітини і провокують подразнення, яке перетворюється в кашель, що дозволяє знаходити нові жертви. Але пневмоцити теж хитрі, вони викидають купу прозапальних речовин, які провокують імунну відповідь в організму. Одна з цих відповідей є збільшення кровотоку до альвеол і збільшення проникності судинної стінки, подекуди занадто. І ось це занадто і є тим чого ми боїмось, бо рідина з судин (плазма) починає неконтрольовано виходити і заливати все, що поруч, спершу інтерстицій, далі починає просочуватись через стінку до альвеоли. І от на цьому моменті ми бачимо те саме зменшення прозорості легеневої тканини за типом «матового скла». Воно нагадує сітку, легеньке зменшення прозорості, яке добре видно на КТ і гірше на рентгенографії, проте таки видно. На цьому моменті я починаю ухилятися від капців, які кидатимуть в мене старші колеги, бо в нас прийнято, що матове скло це виключно симптом КТ. Я не погоджуюсь і апелюю до Річарда Уеба (Richard Webb, MD) та усього західного світу, які вважають нормальним цей симптом для графії при описі гострих інтерстиційних вірусних пневмоній. Так, на цьому етапі, ця пневмонія називається саме так. Також в системі легеневого кровообігу росте тиск, рідина виходить, і набрякають інтер- та інтралобулярні септи, що в купі з «матовим склом» дає симптом скаженої бруківки «Crazy paving», можете уявити собі цю бруківку. Далі ця рідина починає накопичуватись в альвеолах, і повністю їх заповнювати, газообмін зупиняється, людина починає задихатись. Це називається гострий респіраторний дистрес синдром, а проявляється це ділянками консолідації. Консолідація має вигляд безформеної хмари, інколи усі легені стають безформеною хмарою. Раніше дрібні бронхи не можна було побачити, бо вони містять повітря, а на фоні альвеол, які теж містять повітря, різниці в щільності не було. Тепер альвеоли містять воду, а бронхи продовжують бути повітряними і стають добре візуалізуватись на рентгенограмі, це називається позитивна бронхографія.
Якщо вам потрібне художнє порівняння, то людина тоне. Так, померлі від коронавірусної хвороби фактично потонули.
Тепер далі до необхідності і ролі радіологічної діагностики. На початку пандемії, коли тести були недосконалими і обмеженими в доступності виникла гостра потреба оперативно діагностувати коронавірусні пневмонії, сортувати хворих та їх ізолювати. З цим певним чином допомогла комп’ютерна томографія, вона більш чутливо знаходить це саме «матове скло» в порівнянні з рентгеном. Китайці включили це навіть в свій протокол і на початку всіх катали на КТ. Голландці ж пішли далі і придумали протокол CO-RADS, фактично це дуже груба діагностика вірусних пневмоній, де існує 6 ступенів вірогідності саме вірусної пневмонії. Шостий ступінь це позитивний ПЛР тест. Нащо воно треба ви спитаєте якщо є ПЛР, а я вам скажу так: уявіть ситуацію, пацієнт в критичному стані з підозрою на інсульт чи інфаркт потрапляє в звичайне кардіологічне чи неврологічне реанімаційне відділення (врешті коронавірус впливає разюче на розвиток цих ускладнень), береться зішкріб і відправляється в лабораторію. А далі чекають, подекуди довго чекають. Але пацієнту з інсультом показана КТ голови, за одне можна прокатати і легені. Виявляють пневмонію, пацієнта ізолюють від інших хворих, яким тільки ковіду ще не вистачало, всі щасливі. Що ще, КТ дозволяє виставити ступінь ураження легень, оглядається кожна з п’яти легеневих долей і за шкалою з п’яти балів виставляється ступінь ураження, далі це все плюсується і отримуємо відсоток ураження. І цей відсоток ураження не впливає ні на що, бо лікування від коронавірусу не існує, існує лише підтримка, киснева і симптоматична.
Отже висновок, діагноз пневмонія це радіологічний діагноз. Він може бути виставлений як по КТ так і по рентгенографії, і заради справедливості ще й по УЗД (за наявності консолідацій). Діагноз коронавірусна хвороба виставляється за наявності позитивного ПЛР тесту. В купі ці два дослідження дають діагноз «коронавірусна хвороба, пневмонія (яка уточнюється, інтерстиційна (матове скло) чи полісегментарна (консолідації)» та виставляється ступінь дихальної недостатності за клінічними ознаками. В якості діагностики саме коронавірусної хвороби КТ може застосовуватись лише у виключних випадках і не рекомендовано усім хворим”, – завершує лікар.
Leave a comment